Cardiopatía de estrés o síndrome de Tako-Tsubo: conceptos actuales

Definición y Clasificación

El síndrome de Tako-Tsubo es una miocardiopatía aguda, reversible, capaz de producir los mismos síntomas que un infarto, con elevación de biomarcadores y alteraciones electrocardiográficas isquémicas. En los estudios por imágenes se destaca una alteración importante en la contractilidad de todo el casquete apical, con hipercontractilidad de los segmentos basales, compensatoria. En algunos casos, la función sistólica está tan deprimida que la situación hemodinámica del paciente llega a ser de Killip IV (shock cardiogénico). Si el paciente supera ese momento, resultan llamativas la rápida normalización de la función ventricular, la escasa elevación de marcadores de necrosis (teniendo en cuenta la extensa afectación miocárdica) y la alteración miocárdica de varios territorios coronarios, sin lesiones significativas en los vasos epicárdicos correspondientes.

Se ha descripto en todas las razas y, posteriormente, también las llamadas formas atípicas. Entre ellas encontramos formas con predominio inferior o basal, conocidas como Tako-Tsubo invertido, las formas medioventriculares (el ápex se contrae normalmente), biventriculares o de afectación en el ventrículo derecho exclusivamente, que son menos frecuentes que la típica, a la que nos referiremos principalmente en esta revisión y con la cual se cree que comparten fisiopatología.

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A. Imagen ventriculográfica de una variante típica, en diástole. B. Imagen ventriculográfica en sístole, donde se observa la hipercontractilidad de los segmentos basales. C y D. Forma con predominante afectación inferior. E y F. Una variante medioventricular. A, C, E: Imágenes en diástole. B, D, F: Imágenes en sístole.

Criterios diagnósticos

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Se han descripto múltiples criterios diagnósticos, como los de Abe (8) o los de la Clínica Mayo, que son los más empleados. (9) Recientemente, en 2008, estos últimos se han modificado sutilmente. (10) Se necesitan los cuatro criterios para realizar el diagnóstico (Tabla 1). Tabla 1. Criterios diagnósticos de la Clínica Mayo

Epidemiología

La incidencia precisa se desconoce. La mejor difusión del conocimiento sobre la enfermedad y la actitud cada vez más intervencionista posiblemente justifican que se hagan más diagnósticos de apical ballooning. (11) Varios estudios estadounidenses han estimado que aproximadamente representan el 1-2% de los síndromes coronarios agudos. (10, 12) Una serie alemana apunta a una incidencia del 0,1-2,3% y un estudio francés de alrededor del 0,9%. (13) De acuerdo con datos de la Asociación Americana del Corazón, cada año se producen aproximadamente 732.000 altas por infarto de miocardio. (14) Así, nos encontraríamos con una incidencia anual en los Estados Unidos de unos 14.000 casos. Alrededor del 90% de ellos ocurren en mujeres, habitualmente posmenopáusicas. En nuestra serie, el 85% son mujeres, con una edad media de 69 años. (4, 15) En la bibliografía, la edad media varía entre los 58 y los 75 años, (10, 16) aunque se han descripto casos en gente muy mayor y en niños. (17)

En pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, en las que las situaciones de estrés son diferentes, el perfil varía, con una prevalencia mayor de varones. (18)

Algunos autores han referido distintas variaciones estacionales en la incidencia del síndrome, con predominio en verano (7) o en invierno, (19) aspecto que no hemos podido comprobar en nuestra serie. La influencia familiar no está claramente establecida. (20)

Presentación clínica

La presentación más frecuente es de dolor torácico en el 50-60% de los casos, caracterizado como angina de reposo. La disnea, el síncope o el paro cardíaco se describen con menos frecuencia. La presencia de una situación estresante, física o psíquica, que precede al cuadro en el 7% a 86% de los casos, (9, 16) en nuestros pacientes es del 46,2%. Paralelamente, se ha referido un aumento de la incidencia de la cardiopatía de estrés tras los terremotos ocurridos en Japón en 2004. (21) Esta relación nos hace creer que el aumento de morbilidad cardiovascular que se produce en desastres naturales, guerras y eventos deportivos (p. ej., campeonato de fútbol) podría relacionarse con la cardiopatía de estrés. (10, 22) En la Tabla 2 se detallan desencadenantes específicos. (10, 16, 23-25)



Pruebas complementarias

Biomarcadores: la mayor parte de los enfermos presentan una elevación modesta. (7, 10, 26) Otras determinaciones, como la del BNP, tendrían dudosa importancia pronóstica. (27)

- Electrocardiograma: se han descripto elevación del segmento ST, descenso de éste o alteraciones en la repolarización. Es característico observar la presencia, una vez que el segmento ST se ha normalizado (2 o 3 días), de ondas T negativas, grandes y simétricas en muchas derivaciones en forma simultánea, normalmente las precordiales. Los occidentales tienden a presentar ondas T invertidas en detrimento de la elevación del ST en el momento de la presentación en el centro hospitalario, más común en orientales. (2, 28) Estas alteraciones electrocardiográficas se normalizan con el tiempo, aunque algo más lentamente que las alteraciones en la motilidad ventricular. La presencia de ondas T negativas se asocia con el alargamiento del segmento QT y excepcionalmente con arritmias ventriculares y torsade de pointes. (29) Por lo tanto, el electrocardiograma por sí solo no es capaz de distinguirlo del infarto de miocardio. (10)

- Ecocardiograma transtorácico: demuestra las alteraciones de la contractilidad iniciales y reversibles. (30) También sirve para diagnosticar las infrecuentes complicaciones mecánicas (31) o para cuantificar la presencia de gradiente intraventricular (en hasta 1 de cada 5) (32) o de insuficiencia mitral, (10, 33) cuando existen. Es fundamental para descartar la presencia de trombos intracavitarios (Figura 2 A), favorecidos por la acinesia apical, y que justifican el tratamiento con anticoagulantes hasta verificar su desaparición (habitualmente en los primeros tres meses).

Trombo en la punta del ventrículo izquierdo. Desapareció con la normalización espontánea de la discinesia apical y tres meses de tratamiento con anticoagulantes. VI: Ventrículo izquierdo. VD: Ventrículo derecho. AI: Aurícula izquierda. B. Imagen de Doppler continuo que muestra un gradiente (obstrucción) pico de 111 mm Hg en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (cruz).

- Coronariografía y ventriculografía: es imprescindible para confirmar el diagnóstico; no deben existir ninguna lesión obstructiva mayor del 50% en un vaso epicárdico ni ninguna otra lesión potencialmente responsable del cuadro, como placas ulceradas o trombos de tamaño suficiente. (10) La ventriculografía permite objetivar las alteraciones en la contractilidad ventricular típicas (ventrículo en bote) y su recuperación en los estudios en los que se ha repetido de seguimiento. Existen escasos estudios con ecografía intracoronaria (IVUS) y guía de presión intracoronaria; no obstante, no han resuelto las incógnitas fisiopatológicas de la enfermedad. (34) A pesar de que la mayor parte de las series de casos excluyen enfermos con cardiopatía isquémica previa, en los últimos años se han descripto enfermos con coronariopatía y un episodio de síndrome de Tako-Tsubo, lo que pone de manifiesto que la presencia de una no excluiría la otra. (35) La relación entre ambas entidades todavía está por esclarecer. (36) - Cardiorresonancia magnética: aporta información precisa, morfológica y funcional, con valor adicional en la afectación del VD. En estos pacientes, no detecta alteraciones de la perfusión focal y permite un excelente diagnóstico diferencial, ya que tampoco detecta captación tardía de gadolinio, a diferencia de las miocarditis (criterio de exclusión). (37, 38) Algunos autores recomiendan su realización en todos los enfermos con sospecha de esta enfermedad. (39)
- SPECT-PET: además de las alteraciones, transitorias, en la contractilidad ventricular, evalúa la actividad metabólica cardíaca. Se ha descripto un defecto perfusión en fase aguda (201Tl), que posteriormente se recupera por completo. Con otros trazadores se ha objetivado también disminución de la captación de 123I (MIBG) en la región alterada. También se ha demostrado con PET. (40) Otros autores han publicado una alteración en el metabolismo de los ácidos grasos, pero no tanto de perfusión. (13)
- Biopsia endomiocárdica: en trabajos aislados se han descripto lesiones reversibles inespecíficas, con hallazgos histológicos similares a los observados por lesión por catecolaminas (hemorragia subaracnoidea, feocromocitoma). (41)

Fisiopatología

Cuando se describió el síndrome, se sopesaba la hipótesis del espasmo multivaso, (42) pero sólo se ha demostrado espasmo (con pruebas de provocación) en no más del 30% de los casos. (16) Posteriormente se han postulado numerosos mecanismos, entre los que se destacan miocarditis, rotura de placas no obstructivas con trombólisis espontánea, alteraciones microvasculares, (12) alteraciones anatómicas (arteria descendente anterior muy larga) (43) y geométricas ventriculares (gradiente con obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo), (32) sepsis (18, 23) y, el más aceptado, toxicidad por niveles elevados de catecolaminas y neuropéptidos de estrés, propuesto en un estudio en el que se compararon los niveles de catecolaminas en este síndrome, muy superiores a los que tenían enfermos con un infarto agudo de miocardio clásico en Killip III. (44) Esta última teoría se sustenta en la relación clínica y anatomopatológica, ya descripta, con el estrés psíquico (fallecimiento de un familiar, discusión con un vecino) o físico (asma, cirugía) y la que se produce neuromediada en ictus, hemorragias subaracnoideas, traumatismos craneoencefálicos y feocromocitoma. (44) El mecanismo está lejos de ser dilucidado: espasmo de las coronarias epicárdicas, espasmo microvascular con disminución de reserva coronaria y disfunción endotelial o bien lesión miocárdica directa (sobrecarga de calcio mediada por AMP cíclico, radicales libres). Lyon y colaboradores han postulado que dado que la acción de las catecolaminas circulantes ha de afectar globalmente al miocardio, este desequilibrio dependería de una densidad diferente en el número de adrenoceptores (en modelos caninos se ha demostrado que hay una concentración mayor en el ápex de receptores beta). (45) En virtud de los anteriores mecanismos, los pacientes sufrirían más un aturdimiento miocárdico (stunning) neuromediado que un infarto en el sentido clásico. (46) Esta teoría, que necesita más estudios para ser comprobada, ya ha recibido las primeras críticas. (47) El gran predominio del sexo femenino se ha explicado por las diferencias hormonales existentes entre ambos sexos y también entre las mujeres antes y después del climaterio. (10) De hecho, en modelos de estrés en animales causado por inmovilización, ratas ovariectomizadas que recibieron suplementos de estrógenos fueron más resistentes al estímulo nocivo. (48)
Sin embargo, la disfunción sistólica transitoria en relación con el estrés no es exclusiva del síndrome de Tako-Tsubo, ya que en la actualidad se están empezando a encuadrar otras enfermedades dentro de lo que genéricamente se conoce como cardiopatías de estrés. Brevemente, en este grupo se podrían incluir las derivadas de patología intracraneal (hemorragias, ictus, traumatismos), feocromocitoma, neuroblastoma, administración exógena de catecolaminas, betaagonistas, cocaína, anfetaminas, sepsis, procedimientos quirúrgicos, etc. (23)

Tratamiento

No hay recomendaciones terapéuticas claras y éstas se limitan al tratamiento habitual de los síndromes coronarios agudos, de las complicaciones y a sugerir el uso de betabloqueantes, con la idea de contrarrestar el teórico efecto deletéreo de las catecolaminas. (10) Por similitud con el tratamiento con el feocromocitoma, en el que se asocian alfabloqueantes y betabloqueantes, se podría considerar adecuado el tratamiento con carvedilol (efecto bloqueante alfa y beta, no cardioespecífico), aunque no hay ensayos aleatorizados. En algunos casos, durante la presentación clínica, la situación hemodinámica puede ser tan delicada que el paciente precise aporte de líquidos, fármacos vasoactivos e inotrópicos (fenilefrina, levosimendán), (49) intubación orotraqueal e incluso balón de contrapulsación u otro tipo de soporte mecánico. (10, 50) Es importante descartar la presencia de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo con ecocardiografía (gradiente, Figura 2 B) en pacientes inestables o hipotensos. (10) Cabe destacar la importancia de la anticoagulación durante el momento agudo en las formas no complicadas y durante el tiempo necesario en pacientes en los que se ha objetivado un trombo intracavitario o hay disfunción ventricular grave (FEVI ≤ 35%), con la intención de prevenir los fenómenos embólicos. (51)
Empíricamente, se aconseja el mantenimiento con betabloqueantes. Asimismo, algunos autores recomiendan un seguimiento anual hasta conocer mejor la historia natural de la enfermedad. (10)

Pronóstico

El pronóstico es benigno, tanto si se compara con infartos con elevación del ST como con infartos sin elevación del segmento ST. (12, 16, 37) No obstante, esta enfermedad no está exenta de complicaciones graves, de las que la insuficiencia cardíaca es la más frecuente (13-23%), (10, 16) ni de mortalidad (hasta un 7,7% en una serie corta de Desmet de 13 enfermos, en la que falleció uno). (26) En nuestra experiencia, de los 39 casos típicos, diagnosticados de 2003 a 2007, la mayoría se presentaron en Killip I (71,8%), pero también hubo en II (15,4%), III (2,6%) y IV (10,3%). (4, 15) Ningún paciente falleció durante su ingreso y durante el seguimiento (media de 596 meses) dos de ellos precisaron reingreso por causas cardiovasculares y otras dos pacientes fallecieron (una con disnea y muerte súbita y otra de sepsis). (4, 15) Las recurrencias son raras; en la bibliografía se estiman en alrededor del 3%. (6)